Fataler Fehler kostet Patientin das Leben - Klinik: Wir wissen nicht, wer es war

Trier · Wie konnte es dazu kommen, dass bei einer 91-Jährigen im Trierer Mutterhaus ein Teil eines Beatmungsgerätes falsch angeschlossen worden und die Frau daran gestorben ist? Die Klinik wehrt sich gegen Vorwürfe, die ein Bitburger Richter geäußert hat.

 So sieht ein Aquapak aus: Aus dem oberen Anschluss fließt Sauerstoff, der mit Wasser aus dem Beutel befeuchtet wird, bevor ein Patient ihn einatmet. TV-Foto: Bernd Wientjes

So sieht ein Aquapak aus: Aus dem oberen Anschluss fließt Sauerstoff, der mit Wasser aus dem Beutel befeuchtet wird, bevor ein Patient ihn einatmet. TV-Foto: Bernd Wientjes

Trier. "Unerklärlich." Der Pflegedirektorin des Trierer Mutterhauses, Schwester Annetraud Stein, fehlen die Worte. Es sei noch nie vorgekommen, dass ein Aquapak falsch herum angeschlossen worden sei. Am 26. Februar vergangenen Jahres ist aber genau das auf der Chirurgie-Station der Klinik geschehen - und hat eine 91-jährige Patientin das Leben gekostet. Statt mit Wasser befeuchteter Sauerstoff floss Wasser aus dem 650-Milliliter-Plastikbeutel in die Atemwege der frisch operierten Frau.
Die Befeuchtung des reinen Sauerstoffs durch Wasser dient dazu, dass sich bei Beatmungspatienten die Nasenschleimhäute nicht entzünden.
Schuld an dem Tod der Patientin ist nach Auffassung des Bitburger Amtsgerichts eine heute 19-Jährige. Sie war damals Schwesternschülerin im Mutterhaus (der TV berichtete) und soll den Einweg-Beutel falsch angeschlossen haben. Warum ist das aber überhaupt möglich? Hausjustiziar Michael Metzdorf erläutert es so: Auf den Beutel wird ein Anschlussstück mit einem Druckmesser gesetzt, das in einen sechseckigen Sauerstoffanschluss in der Wand geschraubt wird. Das funktioniert auch, wenn der Beutel nach oben statt wie vorgeschrieben nach unten zeigt. Das habe nichts mit "skandalträchtiger Technik" zu tun, wie es der Richter im Prozess gegen die 19-Jährige bezeichnet hatte. Laut Metzdorf entsprechen die Wandanschlüsse europäischer Norm und sind in allen Krankenhäusern Standard. Um in Zukunft Zwischenfälle zu vermeiden, hängen nun an den Anschlüssen Schilder, auf denen erklärt wird, wie der Aquapak richtig angeschlossen werden muss.
Im Fall der 91-Jährigen hat sich das angeblich zunächst richtig an den Wandanschluss angeschlossene Teil gelöst und wurde dann nach Überzeugung des Gerichts von der Schwesternschülerin falsch herum wieder hereingedreht. Zeugen gibt es dafür aber keine. "Wir wissen nicht, wer es war", sagt Metzdorf. Das Krankenhaus habe die junge Frau nicht angezeigt.
Nachdem auf dem Totenschein der verstorbenen Patientin eine "unnatürliche Todesursache" vermerkt worden sei, habe die Polizei die Ermittlungen aufgenommen, ergänzt Metzdorf. Es sei durchaus üblich, dass auch Schwesternschülerinnen nach vorheriger Anweisung ein Aquapak anschließen. Die betreffende Schwesternschülerin habe diese Anweisung aber nicht gehabt. Dass die junge Frau nicht mehr weiterbeschäftigt wurde, habe nicht direkt etwas mit dem Vorfall zu tun. Es habe vielmehr bereits vorher festgestanden, dass sie nicht für den Beruf geeignet sei, und man habe sich dann geeinigt, das Ausbildungsverhältnis aufzulösen.

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