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Es beginnt meist mit einem Fleck auf der Leber

17.12.2015
Bei Lebererkrankungen arbeiten Chirurgen und Radiologen eng zusammen – ein Expertengespräch

Schätzungen zufolge leiden sechs bis sieben Millionen Menschen in Deutschland an einer Lebererkrankung. Unentdeckt und unbehandelt können sich Lebererkrankungen zu einer Leberzirrhose (Schrumpfleber) und in manchen Fällen über Jahrzehnte hinweg auch bis hin zum Leberzellkrebs entwickeln. Im Frühstadium sind Lebererkrankungen oft gut behandelbar und haben gute Prognosen.
„Es beginnt meist mit einem Fleck auf der Leber, den der Hausarzt entdeckt, da Lebertumore meist keine Schmerzen verursachen“, erklärt Prof. Dr. med. Detlef M. Ockert, Chefarzt der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier. Zur weiteren Abklärung der Ursachen sind dann bildgebende Untersuchungsverfahren notwendig, die im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier im Zentrum für Radiologie, Neuroradiologie, Sonographie und Nuklearmedizin durchgeführt werden.  „Es gibt verschiedene Untersuchungsverfahren“, erklärt Prof. Dr. med. Winfried A. Willinek, Chefarzt des diagnostischen Zentrums. „So kann eine Kontrastmittelsonographie z.B. zusätzliche Informationen über das Durchblutungsverhalten eines Tumors liefern, woraus sich bestimmte Schlüsse, vor allem auf die Gewebebeschaffenheit des Tumors ziehen lassen“, erläutert der Radiologe, zu dessen Schwerpunkten unter anderem die onkologische Bildgebung der Leber sowie bildgestützte Interventionen gehören. „Meist kann bereits anhand der Durchblutung beurteilt werden, um welche Gewebeveränderungen es sich handeln könnte“, führt Willinek aus. So seien Lebermetastasen im Zentrum meist nicht gut durchblutet, ein Leberzellkarzinom oder ein Blutschwamm (Hämangiom) dagegen schon.

Nicht jeder Fleck auf der Leber muss entfernt werden

Um weitere Gewebeinformationen zu erhalten, könne dann eine moderne, multiparametrische Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden, sagt er. Ein erster Parameter bei dieser Untersuchungsmodalität sei ebenfalls das Kontrastmittelverhalten (Perfusion), über das sich Aussagen über die Gewebebeschaffenheit treffen lassen. Als zweiter Parameter nennt er Informationen zur Zelldichte und den Weichteilkontrast (Diffusion und Signalintensität). So sei Leberkrebs sehr dicht, kompakt und zellreich. Mit einem dritten Parameter lasse sich der Fettgehalt in den Leberzellen definieren: eine verfettete Leber könne unter Umständen bereits eine Vorstufe für die Entwicklung eines Leberkrebses sein. Ein vierter Parameter sei das Verhalten der Leber nach Gabe eines speziellen MRT-Kontrastmittels, das nur von Leberzellen aufgenommen wird (hepatozytenspezifisch) und z. B. bei der Differenzierung zwischen lebereigenem und leberfremden Gewebe hilfreich sei. Eine Alternative zum MRT stellt die computertomographische Untersuchung dar, die allerdings nicht alle Parameter des MRT abdeckt (Multislice-CT).
Bei einer Einweisung ins Krankenhaus werden die vorhandene und ggf. erforderliche weitere Diagnostik für einen Patienten gemeinsam von Radiologen und Chirurgen betrachtet und besprochen sowie ggf. ergänzt, erklären die beiden Professoren.
„Nicht jeder Fleck in der Leber muss entfernt werden“, erklärt Professor Ockert, „wenn man sicher sein kann, dass er harmlos ist. Dies gilt z.B. für die meisten Blutschwämmchen (Hämangiome), die nicht operiert werden müssen.
 
Gemeinsame Planung von Eingriffen

Stellt sich bei der Diagnostik heraus, dass operiert werden muss, wird auch dieser Eingriff in Zusammenarbeit mit der Radiologie geplant.
„Die Leber ist in verschiedene Segmente aufgeteilt, muss ein Tumor entfernt werden, kann man segmentweise Leber entfernen“, sagt Professor Ockert.  Doch die Leber besitzt eine einzigartige Fähigkeit, sie kann wieder nachwachsen. „Manchmal ist es bei einer Lebererkrankung erforderlich, 50 Prozent einer Leber zu entfernen. Ist das Restgewebe noch gesund, können maximal bis zu 75 Prozent Lebergewebe entfernt werden“, betont der Chirurg. Er stellt dar, dass jede Leberoperation anhand von radiologischem Bildmaterial geplant wird. Entscheidend sind dabei  die Lage und Größe des Tumors in der Leber, wie auch das Volumen und die Leistungsfähigkeit der verbleibenden Leber. „Von den bildgebenden Verfahren werden Aussagen dazu vor der Operation gefordert mittels dreidimensionaler Darstellung, auch 3D-Volumetrie genannt“, ergänzt Professor Willinek.
„Bei größeren Resektionen kann das Bildmaterial durch einen Leberfunktionstest ergänzt werden“, fügt Professor Ockert hinzu. „Mit Hilfe dieses Tests können wir beurteilen, wie gut die chemische Fabrik noch arbeitet. Dabei trinkt man ein  Medikament im Tee und misst, wie schnell dieses abgebaut wird.“
Gewebeproben werden inzwischen eher selten entnommen, da bei bösartigen Tumoren die Gefahr besteht, bösartige Zellen zu verschleppen. Erforderlich kann dies jedoch sein, wenn nicht operiert wird, sondern z.B. eine Chemotherapie erfolgt. Eine Gewebepunktion erfolgt dann immer bildgesteuert und minimalinvasiv.
Erst kürzlich behandelten die beiden Ärzte einen männlichen Patienten aus Luxemburg, der bereits seit drei bis vier Jahren einen Tumor hatte, der seinerzeit als gutartig beurteilt worden war. Im letzten Jahr jedoch war dieser Tumor größer geworden. Im Tumorkonsil wurde zusammen mit den Radiologen ein Untersuchungsprogramm zusammengestellt, zu dem neben einer Kontrastmittelsonographie in diesem Fall auch ein Kernspintomographie und eine computertomographische Untersuchung gehörten. Anhand der drei Untersuchungen wurde dann im Tumorkonsil beraten, was für den Patienten das Beste sei. Aufgrund des Größenwachstums und der Einschätzung durch die Radiologie wurde beschlossen, den Tumor zu entfernen. Bei der Operation bestätigte sich dann, dass es sich um ein gut differenziertes Leberzellkarzinom gehandelt hatte.

Die Interventionelle Radiologie bietet eine wichtige Ergänzung in der Therapie

Insbesondere bei älteren Patienten mit einer Vielzahl an Erkrankungen ist es aufgrund des  allgemeinen Gesundheitszustandes im Falle eines Lebertumors oft nicht möglich, zu operieren.
Dann können Tumore auch lokal oder lokoregional behandelt werden, mithilfe von bildgesteuerten Therapieverfahren. Bei der Radiofrequenzablation zum Beispiel, die ultraschallgesteuert erfolgt, wird der Tumor durch Stromanwendung über eine Sonde minimalinvasiv „verkocht“.
Die Chemoembolisation ist ein weiteres minimalinvasives und im Vergleich zur systemischen Chemotherapie schonenderes Verfahren, bei welchem durch einen Katheter, der durch die Leistenarterie eingeführt wird, ein Chemotherapeutikum direkt in den Tumor gespritzt wird. Dabei werden zusätzlich durch kleine Kügelchen die ernährenden Tumorgefäße verstopft, so dass das Chemotherapeutikum möglichst lange wirkt. Im Unterschied zu einer Chemotherapie, bei der nur ein Bruchteil des Medikaments in der Leber ankommt und der Rest den gesamten Körper angreift, kann bei der Chemoembolisation der Tumor gezielt angegangen werden, möglichst ohne das umliegende Gewebe anzugreifen. Diese Form der Chemoembolisation kann dann auch mehrfach erfolgen und ermöglicht oftmals eine lokale Tumorkontrolle oder -reduktion.
Prof. Willinek nennt das Beispiel eines über 80jährigen Patienten mit zwei kleinen Lebertumoren in einer zirrhotischen Leber, bei dem im Abstand von wenigen Monaten zweimal eine Chemoembolisation durchgeführt wurde. Seitdem seien die Lebertumore geschrumpft. Würden die Tumore wieder wachsen, so könne man die Chemoembolisation nochmals wiederholen.
Diese lokalen Methoden können auch mit einer Operation kombiniert werden. „Ziel einer Operation ist immer die Heilung“, sagt Professor Ockert, „so dass man bei einem bösartigen Tumor primär immer eine Operation anraten würde.“