Interview Andreas Goldschmidt: Das System krankt

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Das deutsche Gesundheitssystem ist leistungsfähig. Aber das Geld ist nicht richtig verteilt, sagt der Gesundheitswissenschaftler.

() Unnötige Behandlungen, fehlerhaft verteilte Ärzte, zu viele Krankenhausbetten. Unser Gesundheitswesen müsste im EU-Vergleich noch besser werden, sagt der Gesundheitswissenschaftler Andreas Goldschmidt. Mit ihm sprach unser Redakteur Bernd Wientjes.

Das deutsche Gesundheitssystem gilt als eines der besten der Welt. 375 Milliarden Euro werden pro Jahr ausgegeben. Wird das Geld an den richtigen Stellen ausgegeben? Gibt es Einsparmöglichkeiten?

ANDREAS GOLDSCHMIDT: Bei den Gesundheitsausgaben in Höhe von 4544 Euro pro Kopf und Jahr oder gemessen an 11,5 Prozent des Bruttoinlandsprodukts liegen wir im internationalen Vergleich bei den teureren Systemen auf Basis des Jahres 2017. Das meiste Geld wird dabei aber vernünftig und an der richtigen Stelle ausgegeben. Allerdings haben wir im Verhältnis zu fast allen anderen Ländern immer noch deutlich mehr Krankenhäuser und mit gut acht Krankenhausbetten bezogen auf 1000 Einwohner immer noch fast doppelt so viele wie im OECD-Durchschnitt, obwohl diese bereits seit Jahren abgebaut werden. Vor 20 Jahren waren es noch neun Krankenhausbetten pro 1000 Einwohnern und die Anzahl der Krankheitsfälle pro Jahr hat seitdem gleichzeitig von etwa 17 Millionen auf 19,4 Millionen in 2017 zugenommen. Und unser Finanzierungssystem ist äußerst kompliziert und stärker an der ärztlichen als an der pflegerischen Leistung orientiert.

Die Akteure im Gesundheitswesen beklagen ja allesamt, dass sie zu wenig Geld bekommen: die Ärzte, die Kliniken. Woran liegt das, wenn doch so viel Geld im System ist? Wird das Geld falsch verteilt?

GOLDSCHMIDT: Insgesamt wird in unserem Gesundheitssystem im Ländervergleich mit etwa einer Milliarde Euro pro Tag viel Geld bereitgestellt, aber wenn sich mehr als nötig Leistungserbringer um den gleichen und nichtsdestotrotz begrenzten Topf streiten, dann bleibt für den einzelnen medizinisch-pflegerischen Dienstleister im Verhältnis weniger übrig. Solch typische Schieflagen finden sich zum Beispiel in überversorgten Ballungsräumen. Ärztinnen und Ärzte zieht es eben vor allem in die großen Städte, gleichzeitig ist dort oft auch die Krankenhausdichte zu hoch.

Wo wird darüber hinaus im Gesundheitssystem noch Geld falsch verteilt?

GOLDSCHMIDT: Fehlverteilungen entstehen auch durch unsere relativ strikte Sektorentrennung in ambulante und stationäre Versorgung. Gelingt es uns, dass diese beiden Sektoren besser verzahnt werden und zusammenarbeiten, würde sehr viel Geld gespart und gerechter verteilt werden können. Weil Doppeluntersuchungen vermieden würden, weil die Patientenbehandlung und -pflege besser untereinander verzahnt würde und weniger Verwaltungsaufwand betrieben werden müsste.

Wer ist der Kostentreiber im Gesundheitswesen? Sind es die Ärzte oder Krankenhäuser oder ist es doch eher die Pharmaindustrie?

GOLDSCHMIDT: Zunächst ist es wichtig, sich klarzumachen, dass das Gesundheitssystem auch ein starker Wirtschaftsmotor ist. So sorgen zum Beispiel die Fachkräfte im Gesundheitswesen in erster Linie dafür, dass kranke Menschen möglichst geheilt werden und damit am Arbeitsplatz wieder zur Verfügung stehen. Aber auch viele Innovationen der Industrie werden zunächst nach Erforschung in der Medizin eingesetzt, denken Sie zum Beispiel nur an Schlüsselloch-Operationen mit den Mikrooptiken, Robotertechnik, App-Entwicklungen und vieles andere mehr. Auf der anderen Seite birgt ein solch hoch innovatives Gebiet immer die Gefahr von Fehlanreizen und damit, unersättlich Geld zu verschwenden.

Wo genau wird Geld versenkt?

GOLDSCHMIDT: Die größten Kostentreiber sind neben der Sektorentrennung sogenannte Scheininnovationen, also vergeudete Forschungsgelder und Folgekosten für Innovationen, deren Kosten zwar erstattet werden, die aber eigentlich gar keine Innovationen sind. Solche Scheininnovationen finden sich bei neuen Arzneimitteln ohne tatsächlichen Nutzen genauso wie bei entsprechender Medizintechnik für Therapie und Diagnose.

Gehören Krankenhäuser auch zu den Kostentreibern?

GOLDSCHMIDT: Überkapazitäten bei der Anzahl von Krankenhausbetten und die starke Orientierung der Vergütung an medizintechnischen oder sogenannten High-Tech-Leistungen führen natürlich auch zu erhöhten Kosten. Hinzu kommt, dass viele, meist kleinere Krankenhäuser, fachärztliche Spezialisierungen vorhalten, ohne sich die eigentlich zugehörige kostspielige Hochtechnologie für Diagnose und Therapie leisten zu können, weil sie gar nicht genug Patienten behandeln können, um diese so auszulasten, dass Qualität und Einnahmen stimmen.

Sind Sie dafür, dass medizinische Leistungen rationiert werden, also ab einem bestimmten Alter keine Herzklappe oder ein neues Hüftgelenk mehr?

GOLDSCHMIDT: Rationierung bedeutet die Vorenthaltung notwendiger medizinisch-pflegerischer Leistungen. Diese ist aus ethischen Gründen meines Erachtens grundsätzlich abzulehnen. Und hier ist eine stetige Wachsamkeit der Gesellschaft erforderlich, dass sich dies nicht ändert. Koppelte man die Erstattung einer Therapie also wie von Ihnen beschrieben an das Alter, dann würde man eine sogenannte Priorisierung oder Rangfolge einführen.

Das Gesundheitssystem wird ja zu einem großen Teil von den Beitragszahlern finanziert. Wenn die Ausgaben weiter steigen, müssen dann auch die Beiträge weiter steigen? Wo sehen Sie die Schmerzgrenze für die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung?

GOLDSCHMIDT: Die Tatsache, dass unser Gesundheitssystem in erster Linie aus Beiträgen von Kranken- und Pflegeversicherten refinanziert wird, ist ein großer Stabilitätsfaktor für dessen Leistungsfähigkeit. Insbesondere, wenn man es mit aus Steuern finanzierten Systemen unter staatlicher Kontrolle nach dem Vorbild in Großbritannien mit seinen extremen Wartezeiten und einem noch größeren Fachkräftemangel als bei uns vergleicht. Wie viel Geld beziehungsweise Steuern für ein Gesundheitssystem bereitgestellt werden, kann nämlich recht willkürlich sein. Eine Steuerfinanzierung ist also stärker von den jeweils regierenden politischen Parteien abhängig als ein Versicherungssystem mit weniger zu befürchtenden Veränderungen bei den Beiträgen.

Aber reicht das aus, um die Finanzierung des Gesundheitssystems dauerhaft zu sichern?

GOLDSCHMIDT: Für die Zukunft wird die Einnahmebasis verbreitert werden müssen, damit die Beiträge nicht doch irgendwann spürbar steigen. Bei maximal plus zwei Prozent innerhalb der nächsten zehn Jahre wäre die Schmerzgrenze vermutlich erreicht. Etwas anders sieht es bei der sozialen Pflegeversicherung aus, die 2017 bereits bei 9,9 Prozent der Gesundheitsausgaben lag. Hier erscheinen noch höhere Beitragsanpassungen aufgrund der demografischen Veränderungen fast unausweichlich. Allerdings bestünde hier auch die Möglichkeit, die Menschen durch Steuermittel stärker zu entlasten als bisher. Durch Steuern würde man auch jene stärker in die finanzielle Mitverantwortung nehmen, die sich derzeit dem gesetzlichen Versicherungssystem entziehen können, vornehmlich also Selbständige, Einkommensbezieher oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze und Beamte.

Also gehört das Nebeneinander von gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen abgeschafft?

GOLDSCHMIDT: Das Nebeneinander von gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen ist definitiv ein vor allem deutscher Anachronismus. 57 Prozent aller Gesundheitsausgaben entfielen 2017 auf die Gesetzliche Krankenversicherung und 8,4 Prozent auf die Private Krankenversicherung. Das deutete ich ja bereits mit der notwendigen Verbreiterung der gesetzlichen Einnahmebasis an beziehungsweise mit der finanziellen Einbeziehung aller Bürger, wie das etwa im benachbarten Luxemburg und in so gut wie allen anderen OECD-Staaten der Fall ist. Allerdings zeigen die Reformen in Ländern wie den Niederlanden seit 2006, dass nach der Auflösung dieses Nebeneinanders beziehungsweise der neu eingeführten, verpflichtenden gesetzlichen Krankenversicherung für alle Bürger, der Anteil der privaten Zusatzversicherungen gestiegen ist.

Es hat schon viele Ansätze gegeben, das Gesundheitssystem zu reformieren. Doch wirklich durchgreifend war bisher noch keine Reform. Wie wäre Ihr Reformansatz?

GOLDSCHMIDT: Der Dokumentations- und Verwaltungsaufwand seitens der Krankenhäuser, Reha- und sonstigen Gesundheitseinrichtungen ist viel zu hoch sowie der Kontrollaufwand durch die gesetzlichen sowie privaten Krankenversicherungen und den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK). Weniger Stichprobenprüfungen und eine effizientere Dokumentation sowie eine bessere digitale Unterstützung würden mit sehr viel weniger Geld zum gleichen Ergebnis führen.

Ein Blick in die Zukunft: Wie sieht das Gesundheitssystem in Deutschland in 50 Jahren aus?

GOLDSCHMIDT: Es wird keine Sektorengrenzen mehr geben, hingegen wird es eine hocheffiziente fachärztliche Behandlung in zentralisierten Großkrankenhäusern mit hoher Spezialisierung und Qualität in den großen Ballungsräumen geben, wogegen im ländlichen Raum eher eine Grund- und Regelversorgung in überwiegend ambulant-stationären Gesundheitszentren stattfinden wird. Die Pflegefachkräfte, Altenhelfer und Hebammen werden grundsätzlich akademisiert sein und mit steigender Verantwortung zu einer starken Entlastung der heute noch überwiegend ärztlichen Tätigkeiten beitragen. Krankheiten werden mit maßgeschneiderter Medikation noch individualisierter behandelt werden können. Die für viele Krankheiten verantwortlichen Genveränderungen werden besser bekannt und in vielen Fällen sogar „repariert“ werden können, die Unterstützung durch Künstliche Intelligenz und Robotik bei Diagnose und Therapie wird sich erheblich verbessert haben.

Und wohin steuert die Medizin?

GOLDSCHMIDT: Ein Hauptaugenmerk wird auf der Altersmedizin liegen, weil die sehr viel effektivere Prävention von Krankheiten, also deren Vorbeugung, sowie eine noch gesündere beziehungsweise bewusstere Ernährung sowie regelmäßige körperliche Bewegung dazu beitragen, dass insgesamt sehr viel weniger Menschen krank sein werden. Die großen Unbekannten sind aber zuvorderst, wie die Geschichte der Medizin immer wieder gezeigt hat, neue Krankheiten und vielleicht sogar Seuchen sowie die klimatisch bedingte Verschiebung von bislang hier unbekannten Infektionskrankheiten aus den wärmeren Regionen der Erde.

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