1. Region
  2. Rheinland-Pfalz

Alte und Kranke bringen mehr: Der Streit um den Finanzausgleich der gesetzlichen Krankenkassen

Alte und Kranke bringen mehr: Der Streit um den Finanzausgleich der gesetzlichen Krankenkassen

Gesetzliche Krankenkassen erhalten unterschiedlich viel Geld aus dem Gesundheitsfonds. Kassen, die mehr ältere und kranke Versicherte haben, erhalten mehr. Das, so Kritiker, verleite Kassen dazu, von Ärzten zu verlangen, Patienten „kränker“ zu machen, als sie sind.

. Jörg Loth ist wütend. Die IKK Südwest, deren Chef er ist, werde durch den Risikostrukturausgleich (siehe Extra) benachteiligt. Die in Saarbrücken beheimatete Krankenkasse hat über 650.000 Versicherte im Saarland und in Rheinland-Pfalz. Loth spricht von einer unfairen Verteilung der Kassenbeiträge. Die Beiträge der gesetzlichen Versicherten fließen alle in den Gesundheitsfonds. Über 200 Milliarden Euro insgesamt. Vereinfacht gesagt: Verteilt wird das Geld an die Kassen abhängig von ihrer Versichertenstruktur. Je mehr Ältere mit größerem Behandlungsbedarf als gesündere Junge, desto mehr Geld gibt es aus dem Fonds. Loth ist nicht generell gegen diesen krankheitsabhängigen Risikostrukturausgleich (kurz: Morbi RSA). Er kritisiert allerdings, dass Kassen wie die IKK Südwest, die mehr jüngere, eher gesündere Versicherte hat, weniger Geld aus dem RSA bekommt als etwa die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland. Bei den Allgemeinen Ortskrankenkassen sind von jeher viele Ältere und Rentner versichert. Nach Berechnungen des Ersatzkassenverbandes erhalten die Ortskrankenkassen aus dem RSA 1,3 Milliarden Euro mehr als etwa die Ersatzkassen.

Zudem, so Loth, berücksichtige das Verfahren nicht die regionalen Unterschiede bei den Ausgaben - Beispiel: Krankenhauskosten. Die richten sich nach von den Landesregierungen festgelegten Landesbasisfallwerten - in Rheinland-Pfalz 3465 Euro, in Hessen aber nur 3278 Euro. Das bedeutet laut Loth, dass die Kassen je Klinikbehandlung in Rheinland-Pfalz 200 Euro mehr ausgeben müssen als im Nachbarland. Dafür gebe es aber keinen Ausgleich. Das führe dazu, dass etwa die IKK-Südwest jedes Jahr rund 300 Millionen Euro mehr an Beiträgen in den Gesundheitsfonds einzahle, als sie daraus wieder erhalte. Daher fordert Loth eine Reform des RSA - samt einer Regionalkomponente, mit der unterschiedliche Klinikkosten berücksichtigt werden.

Zudem verleite der RSA einige Kassen dazu, Ärzte zu womöglich falschen Diagnosen zu überreden, um Patienten "kränker" zu machen, als sie sind, und so mehr Geld aus Finanzausgleich zu kassieren. Jens Baas, Chef der Techniker Krankenkasse (TK), spricht gar davon, dass Kassen im großen Stil bei der Abrechnung schummelten. "Es ist ein Wettbewerb darüber entstanden, wer es schafft, die Ärzte dazu zu bringen, für die Patienten möglichst viele Diagnosen zu dokumentieren." Um dann eben mehr Geld aus dem RSA zu bekommen.

Die Kassen bezahlten Ärzten Prämien von zehn Euro je Fall, wenn sie Patienten auf dem Papier "kränker" machten, behauptet Baas. Die Ärzte wehren sich gegen diese Unterstellung. Baas erschüttere damit die Glaubwürdigkeit der Kassen, sagt Günther Matheis, Vorsitzender der Bezirksärztekammer und künftiger Präsident der Landesärztekammer. Der TK-Chef, der selbst Arzt sei, bezichtige die Kassen "wissentlich und damit vorsätzlich zu manipulieren". Auch Matheis fordert eine Reform: Der RSA müsse von Fehlanreizen befreit werden. "Kranke Menschen dürfen nicht einem monetär orientierten Wettbewerb zum Opfer fallen. Ihm sei kein wie vom TK-Chef geschilderter Verstoß in der Region bekannt, sagt Matheis. Auch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Rheinland-Pfalz bestätigt, dass ihr kein Fall einer falschen Codierung durch einen Arzt bekannt sei. Allerdings sei eine gerechte Verteilung der Mittel aus dem Gesundheitsfonds nur möglich, wenn Diagnosen korrekt codiert würden, sagt KV-Sprecher Rainer Sauerwein. Als Beispiel nennt er einen Schlaganfall: Der werde zunächst mit dem Code I64G kodiert (das G steht für gesichert). Nach einer Reha werde daraus I64Z (Z steht für "folgenloser Zustand"). Viele Schlaganfallpatienten hätten jedoch behandlungs- und kostenintensive Folgeerscheinungen wie etwa halbseitige Lähmungen, die durch diesen Code nicht erfasst würden. Dafür sei dann der Code I69.3G (Folgen eines Hirninfarktes) sowie G81.1G (Halbseitenlähmung) notwendig. Sauerwein: "Nur mit dieser differenzierteren Codierung können der Kasse dem Kostenaufwand angemessene Mittel aus dem RSA zugewiesen werden." Daher seien "Bestrebungen zur Verbesserung - nicht zur Verfälschung - der Codierqualität sowohl aus Sicht der Krankenkassen, als auch aus Sicht der Ärzte und zum Nutzen der Patienten verständlich und richtig".

Die Chefin der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland, Irmgard Stippler, kritisiert ihren TK-Kollegen heftig: "Meint er wirklich, dass Ärzte für zehn Euro Zusatzhonorar massenhaft Diagnosen manipulieren und damit gegen den hippokratischen Eid verstoßen?" Extra


Gesetzliche Krankenkassen haben Versicherte mit unterschiedlich schweren gesundheitlichen Problemen. Ihr Kostenrisiko ist also verschieden. 1994 wurde daher ein Risikostrukturausgleich (RSA) eingeführt. Der richtete sich damals vor allem nach Alter und Geschlecht der Versicherten sowie etwa danach, ob Versicherte eine Erwerbsminderungsrente beziehen. 2009 wurde parallel zum Gesundheitsfonds der RSA weiterentwickelt zum morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA). Dieser richtet sich auch nach der Morbidität, also der Krankheitshäufigkeit der Versicherten einer Krankenkasse.

Lesen Sie auch:
„Weder wir  noch die Ärzte schummeln“: TV-Interview mit AOK-Chefin Irmgard Stippler